Podľa definície WHO sa za predčasný pôrod považuje pôrod, ktorý nastane medzi 22. a 37. týždňom tehotenstva (154–259 dní tehotenstva, počítané od prvého dňa poslednej menštruácie).
V Ruskej federácii je podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 318 z roku 1992 predčasný pôrod pôrod, ktorý nastal v období od 28. do 37. týždňa tehotenstva (196 - 259 dní tehotenstva, počítajúc od prvý deň poslednej menštruácie). Všetci novorodenci narodení živí alebo mŕtvi s telesnou hmotnosťou 1 000 g alebo viac podliehajú registrácii na matričnom úrade (v prípade neznámej pôrodnej hmotnosti sa registrácia týka novorodencov s dĺžkou tela 35 cm alebo viac), vrátane novorodencov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 1 000 g pre viacnásobné pôrody.
Spontánny potrat v období od 22 do 27 týždňov tehotenstva je v Ruskej federácii pridelený do samostatnej kategórie, ktorá nepatrí k predčasnému pôrodu. Všetci novorodenci narodení s telesnou hmotnosťou 500 až 999 g podliehajú registrácii na matričnom úrade, ak prežili viac ako 168 hodín po narodení (7 dní).
To vedie k rozdielom v štatistických údajoch ruských a zahraničných autorov.
Z hľadiska perinatológie je vhodné klasifikovať novorodencov podľa telesnej hmotnosti s
narodenie:
novorodenci narodení s telesnou hmotnosťou do 2 500 g sa považujú za plody s nízkou pôrodnou hmotnosťou; do 1 500 g-s veľmi nízka; do 1000 g - od extrémne nízkej. Toto rozdelenie je spôsobené rozdielmi v perinatálnej prognóze u rôznych skupín novorodencov. U detí narodených s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je významne vyššia pravdepodobnosť vzniku pretrvávajúcich porúch CNS, neurologických porúch, zrakových porúch, porúch sluchu, dysfunkčných porúch dýchacieho, tráviaceho a urogenitálneho systému.
Kód ICD-10
O60 Predčasný pôrod.
O42 PRPO.
EPIDEMIOLÓGIA
Frekvencia predčasného pôrodu je 6 - 10% všetkých pôrodov, líši sa v závislosti od dĺžky tehotenstva: v období od 22 do 28 týždňov tehotenstva (5 - 7% všetkých prípadov predčasného pôrodu), v období od 29. až 34. týždeň tehotenstva (33–42%), v období od 34. do 37. týždňa tehotenstva (50-60%).
V 25–38% prípadov predchádza predčasnému pôrodu PROM.
Vysoký výskyt perinatálnej morbidity a PS (od 30 do 70%) pri predčasnom pôrode je spôsobený nízkou pôrodnou hmotnosťou novorodenca, jeho nezrelosťou a sprievodnou intrauterinnou infekciou plodu.
KLASIFIKÁCIA PREMATÚRNEHO PRÁCE
Neexistuje jednotná všeobecne akceptovaná klasifikácia predčasného pôrodu.
Je vhodné zvoliť nasledujúce intervaly:
· Predčasný pôrod v 22. - 27. týždni tehotenstva;
· Predčasný pôrod v 28. - 33. týždni tehotenstva;
· Predčasný pôrod v 34. - 37. týždni tehotenstva.
Podľa mechanizmu výskytu sa predčasný pôrod delí na:
Spontánna;
Indukované (umelo vyvolané):
- zo zdravotných dôvodov tak na strane matky, ako aj na strane plodu;
- zo sociálnych dôvodov.
Z lekárskych dôvodov sa prerušenie tehotenstva uskutočňuje bez ohľadu na jeho trvanie v prípade, že tehotenstvo a pôrod môžu zhoršiť zdravie ženy a ohroziť jej život, alebo ak sa zistia abnormality vo vývoji plodu. Indikácie stanoví ošetrujúci pôrodník-gynekológ spolu so špecialistami príslušného profilu (terapeut, chirurg, onkológ, psychiater atď.) A vedúcim lekárskeho ústavu po vyšetrení pacienta v nemocničnom prostredí. Žena zároveň napíše vyhlásenie, ktoré zváži lekárska komisia.
Zo sociálnych dôvodov sa prerušenie tehotenstva uskutočňuje až na 22 týždňov. Vyhláška
Vláda Ruskej federácie z 11. augusta 2003 zostavila zoznam sociálnych indikácií pre umelé prerušenie tehotenstva: rozhodnutie súdu o pozbavení alebo obmedzení rodičovské práva; tehotenstvo v dôsledku znásilnenia; pobyt ženy na miestach pozbavených slobody; postihnutie skupín I-II u manžela alebo smrť manžela počas tehotenstva.
O otázke ukončenia tehotenstva pre uvedené indikácie rozhoduje komisia po uzavretí pôrodníka-gynekológa predpôrodná klinika o období tehotenstva a po predložení príslušných právnych dokumentov. Ak existujú iné než lekárske dôvody na ukončenie tehotenstva, komisia rozhodne o tomto ukončení individuálne. V komisii je vedúci lekár alebo jeho zástupca pre lekárske práce, vedúci oddelenia, ošetrujúci lekár, ako aj špecialisti: právnik, psychiater atď.
Bez ohľadu na gestačný vek je pri predčasnom pôrode zvykom rozlišovať nasledujúce klinické štádiá:
· Hroziaci predčasný pôrod;
· Začiatok predčasného pôrodu;
· Začal sa predčasný pôrod.
Malo by sa pamätať na to, že môže byť ťažké alebo nemožné rozlíšiť prechod z jednej fázy do druhej. V tomto prípade by sa malo zamerať na dynamiku otvárania hltana maternice alebo by sa malo riadiť údajmi z kardiotokografického monitorovania kontraktilnej aktivity maternice.
ETIOLÓGIA (PRÍČINY) PREMATÚRNEHO PRÁCE
Hormonálne poruchy, infekcia pohlavných orgánov a ich kombinácia sú hlavnými etiologickými faktormi predčasného pôrodu. Ďalším mechanizmom na ukončenie tehotenstva sú poruchy hemostatického systému.
Predčasný pôrod v 22. - 27. týždni tehotenstva je častejšie spôsobený infekčnou etiológiou a vrodenými dedičnými abnormalitami plodu. V tejto dobe sú pľúca plodu nezrelé, nie je možné urýchliť ich dozrievanie predpísaním liekov matke v krátkom časovom období. V súvislosti s týmito fyziologickými vlastnosťami v tomto období je výsledok pre plod v tejto skupine najnepriaznivejší s extrémne vysokou úmrtnosťou a chorobnosťou. V 28. - 33. týždni prevláda infekčná etiológia iba v 50% prípadov, od 34. týždňa je predčasný pôrod spôsobený mnohými inými príčinami, ktoré nesúvisia s infekciou.
Rizikové faktory pre predčasný pôrod:
· Nízke sociálno-ekonomické postavenie žien;
Extragenitálne choroby (hypertenzia, astma, hypertyreóza, srdcové choroby, anémia s Hb £ 90 g / l);
· Drogová závislosť a fajčenie;
· Profesionálne riziká;
· Dedičnosť;
· Prenesená vírusová infekcia;
· Anamnéza predčasného pôrodu;
· ICN;
· Malformácie maternice;
Predĺženie maternice (polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, makrozómia s cukrovkou);
Chirurgický zákrok počas tehotenstva, najmä brušných orgánov alebo úrazov.
PATOGENÉZA
Patogenéza predčasného pôrodu je spojená s:
· Zvýšené uvoľňovanie cytokínov v infekčných léziách;
· Koagulopatické procesy vedúce k placentárnej mikrotrombóze s následným odlúčením;
· Zvýšenie počtu a aktivácie oxytocínových receptorov v myometriu, čo prispieva k otvoreniu vápnikových kanálov myocytov a k zahájeniu kontraktilnej aktivity maternice.
Patogenetickým mechanizmom PRPO je infekcia dolného pólu plodového mechúra, ktorú uľahčuje ICI.
KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) PREMATÚRNEHO PRÁCE
Klinický obraz nástupu predčasného pôrodu sa nelíši od kliniky včasného pôrodu.
Klinický obraz hrozby predčasného pôrodu:
· Zvýšenie tónu maternice. Tehotná žena sa sťažuje na ťahanie alebo kŕče v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta;
Pocit tlaku a roztrhnutia v pošvovej oblasti;
Časté močenie je príznakom nízkeho umiestnenia prezentujúcej časti.
S PRPO sa sťažuje tehotná žena kvapalný výboj z pohlavného ústrojenstva. Pri hojnom úniku OM klesá objem brucha tehotnej ženy a klesá WDM. V prípade vývoja chorionamnionitídy sa objavia príznaky intoxikácie: pocit zimnice, zvýšenie telesnej teploty, voda.
DIAGNOSTIKA
Diagnóza predčasného pôrodu nie je zložitá a vychádza z sťažností tehotnej ženy, údajov z celkového vyšetrenia a z pošvového vyšetrenia. Ak existuje podozrenie na PRPO, objasnenie diagnózy si vyžaduje zapojenie paraklinických služieb.
ANAMNEZA
Pri zhromažďovaní anamnézy je potrebné venovať pozornosť prítomnosti vyššie uvedených rizikových faktorov predčasného pôrodu, vlastnostiam priebehu a výsledku predchádzajúcich tehotenstiev, ak existujú. U viacplodných žien si ujasnite termín predchádzajúceho pôrodu, váhu plodu, vlastnosti priebehu pôrodu a popôrodné obdobie. Pre vývoj správnej liečby a diagnostickej taktiky je potrebné presne určiť gestačný vek. V prípade gynekologických chirurgických zákrokov, najmä laparoskopickou metódou, by sa mal rozsah zákroku zistiť čo najpodrobnejšie. V prípade chirurgických zákrokov na maternici (odstránenie myomatóznych uzlín, koagulácia ložísk endometriózy) by diagnóza mala odrážať prítomnosť jazvy na maternici.
FYZICKÝ VÝSKUM
Pri všeobecnom vyšetrení sa meria teplota tela, krvný tlak, frekvencia a povaha pulzu tehotnej ženy. Pokles krvného tlaku, tachykardia so zníženým plnením pulzu naznačuje súčasné prerušenie placenty. Pri javoch chorionamnionitída sa zaznamenáva zvýšenie teploty, tachykardia a ďalšie príznaky syndrómu systémovej zápalovej odpovede. Pri vyšetrení tehotnej ženy sa zaznamená zvýšená excitabilita alebo tón maternice s hroziacim predčasným pôrodom a pravidelnými kontrakciami, keď sa pôrod začne alebo začne. V latentnej fáze sú kontrakcie nepravidelné, s intervalom 5 - 10 minút.
Ak existuje podozrenie na súčasné prerušenie placenty, vyšetrenie krčka maternice v zrkadlách sa vykonáva iba pomocou teplých zrkadiel, vždy s rozšírenou operačnou sálou. Podľa indikácií sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie.
Pri vaginálnom vyšetrení s hroziacim predčasným pôrodom sa stanoví vyformovaný krčok maternice s dĺžkou viac ako 1,5 - 2 cm, vonkajší hltan je buď uzavretý, alebo u viacplodných žien chýba konček prsta, v niektorých prípadoch dolná maternica segment je natiahnutý predstavovacou časťou plodu, ktorá je hmatateľná v hornej alebo strednej tretine vagíny. Pri vykonávaní dynamickej kontroly sa vzhľadom na individuálne vlastnosti krčka maternice u každého pacienta odporúča vykonať výskum u jedného odborníka. V prítomnosti dynamiky vo forme mäknutia, skrátenia krčka maternice, otvorenia krčka maternice hovoríme o začatí predčasného pôrodu.
Pri diagnostike PRPO by sa mala venovať pozornosť povahe pošvového výtoku s otvoreným krčným kanálom, aby sa mohla určiť prítomnosť alebo neprítomnosť plodového mechúra a plodových membrán. Pri pohľade do zrkadiel sa vykoná „skúška impulzu na kašeľ“ - krčka maternice sa odhalí v zrkadlách a tehotná žena je požiadaná, aby vykonala pohyby kašľa. Únik tekutiny z krčka maternice naznačuje PRPO.
LABORATÓRNY VÝSKUM
Laboratórna diagnostika sa vykonáva s cieľom zistiť etiológiu hrozby predčasného pôrodu. Pri podozrení na infekčnú etiológiu sa výsev vykonáva z krčka maternice s povinným stanovením citlivosti na antibiotiká, pri podozrení na vírusovú infekciu sa robí kvalitná PCR. V prípadoch opakovaného potratu, opakovaného prerušenia placenty sa vyšetruje hemostáza krvi stanovením APS markerov.
Na špecializovanej klinike je možné identifikovať markery skorých prejavov vnútromaternicovej infekcie: plazmatický fibronektín, IL-6 v hliene krčka maternice. Predikcia nástupu predčasného pôrodu pomocou imunitných testov monoklonálnych protilátok má nízku prediktívnu hodnotu v porovnaní s objektívnymi údajmi z výskumu a kvôli vysokej cene je použiteľná iba v oblasti komerčnej medicíny.
U tehotných žien s nekomplikovanou anamnézou, s rýchlym zmiernením príznakov hrozby predčasného pôrodu a s uspokojivým stavom plodu, sa neodporúča vykonať ďalšiu diagnostiku.
Laboratórna diagnostika má najväčší význam v prípade podozrenia na PRPO. Laboratórnymi testami sú náter na stanovenie prvkov OS a amniotest na základe stanovenia placentárneho a1-mikroglobulínu vo vaginálnom výtoku. Existuje test založený na stanovení proteínu-1 vylučovaného z krčka maternice, ktorý sa viaže na rastový faktor podobný inzulínu.
METÓDY PRÍSTROJOVÉHO VÝSKUMU
Hlavnou úlohou ultrazvukového vyšetrenia (ultrazvuk) je presné určenie gestačného veku a hmotnosti plodu, identifikácia RRP je nevyhnutná pre správny vývoj pôrodníckej taktiky. Ultrazvuk umožňuje určiť dynamiku zmien krčka maternice (najmä vnútorného hltana), čo umožňuje znížiť počet vaginálnych vyšetrení, respektíve znížiť infekčné riziko pre tehotnú ženu.
Pomocou PRPO sa vykonáva ultrazvuková kontrola indexu AF, aby sa vyriešila otázka možnosti a uskutočniteľnosti ďalšieho predĺženia tehotenstva. V prípade výrazného tónu maternice by sa malo vykonať ultrazvukové vyšetrenie, aby sa vylúčilo prerušenie placenty. Pri dlhodobej hrozbe predčasného pôrodu je vhodné na sledovanie stavu plodu vykonať CTG alebo Doppler.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Pre pôrodníka nie je ťažké diagnostikovať hroziaci alebo začínajúci predčasný pôrod. Pôrodník by si mal pamätať, že hrozba predčasného pôrodu môže byť druhoradá, napríklad v dôsledku bolesti.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri akútnej pyelonefritíde alebo obličkovej kolike spôsobenej zhoršeným odtokom moču hlavne z pravej obličky.
Príznak latentnej fázy predčasného pôrodu - nevoľnosť - môže byť spôsobený potravinovou toxicitou, prejavom žlčovej dyskinézy, subakútnou pankreatitídou.
Ťahanie bolesti brucha v dôsledku tonusu maternice môže maskovať bolesť spôsobenú akútnou apendicitídou (OA).
Pri sprievodnom myóme maternice môže byť bolesť spôsobená podvýživou v uzle.
Ak je na maternici jazva, hrozbu predčasného pôrodu môže spôsobiť jej zlyhanie.
Najväčšie ťažkosti v diferenciálnej diagnostike zlyhania jaziev spôsobujú jazvy na maternici po elektrokoagulácii počas laparoskopických výkonov. Keď je jazva umiestnená na zadnej stene, je ťažké ju vizualizovať pomocou ultrazvuku. Ruptúry maternice s daným umiestnením jazvy môžu mať vymazanú kliniku a vykazovať príznaky vnútrobrušného krvácania.
Pri podozrení na chirurgickú alebo inú extragenitálnu patológiu je potrebné vyhľadať tehotnú ženu príslušným odborníkom. Ak sa podozrenie objaví v prednemocničnom štádiu, je tehotná žena hospitalizovaná v pôrodnici vo všeobecnej nemocnici.
Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami
V prípade sprievodnej patológie alebo diferenciálnej diagnostiky je potrebná pomoc lekárov iných špecializácií. Na riešenie otázky taktiky riadenia práce je potrebné zapojiť neonatológa reanimatológa.
Príklad formulácie diagnózy
Tehotenstvo 22 týždňov. Prezentácia záveru. Hrozba neskoro spontánne prerušenie tehotenstvo.
Tehotenstvo 28 týždňov PRPO. Dlhé suché obdobie. Chorionamnionitída.
LIEČBA
CIELE LIEČBY
Predĺženie tehotenstva až do času, keď sa dosiahnu všetky znaky morfologickej a funkčnej zrelosti plodu.
INDIKÁCIE HOSPITALIZÁCIE
Hospitalizácia tehotných žien s hrozbou ukončenia, s nástupom predčasného pôrodu, PRPO od 22 týždňov tehotenstva sa vykonáva na oddelení tehotenskej patológie pôrodnice, a nie v gynekologickej nemocnici.
Je indikovaná hospitalizácia na prenatálnom oddelení alebo v samostatnom boxe pôrodnice počas akútnej tokolýzy:
· S výraznou hrozbou predčasného pôrodu;
So skráteným do 1 cm alebo vyhladeným krčkom maternice;
· S pravidelnými kontrakciami;
· S anamnézou údajov o predčasnom pôrode, ku ktorému došlo.
Po zastavení javov ohrozenia sa tehotná žena prevedie na oddelenie patológie na ďalšiu liečbu. Ak existujú príznaky chorionamnionitídy, hospitalizácia sa vykonáva na pôrodníckom pozorovacom oddelení pôrodnice.
NELIEČIVÁ LIEČBA
S hrozbou predčasného pôrodu sa zobrazuje odpočinok v posteli, fyzický, emočný a sexuálny odpočinok.
Fyzioterapeutické metódy - elektroforéza horčíka so sínusovým modulovaným prúdom, akupunktúra, elektroanalgézia.
LEKÁRSKE OŠETRENIE
Lekárske ošetrenie hrozby predčasného pôrodu je zložité a zahŕňa:
· Tokolytická terapia;
· Prevencia fetálneho RDS (ak je to potrebné);
· Sedatívna a symptomatická terapia.
Tokolytická terapia. S nástupom alebo začiatkom predčasného pôrodu sa na potlačenie kontraktilnej aktivity maternice najskôr vykoná masívna (akútna) tokolýza charakterizovaná: vysoká rýchlosť podávaní lieku, potom pokračujte v podávaní nižšou rýchlosťou, aby ste udržali tokolytický účinok (podporujúci tokolýzu). Na liečbu akútnej tokolýzy sa používajú selektívne b2-adrenergné agonisty a síran horečnatý.
Zo selektívnych b2-adrenergných agonistov sa používa fenoterol, hexoprenalín a salbutamol. Odporúča sa kombinovať príjem b2-adrenergných agonistov s predbežným príjmom blokátorov kalciových kanálov (verapamil 40 mg, nifedipín 10 mg).
Cesta podania a dávkovania:
· Hexoprenalín (Ginipral ©) sa používa na akútnu tokolýzu. Dávka na intravenózne odkvapkávanie je 100 μg na 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy. Zavedenie lieku začína 0,3 mcg / min (20 - 25 kvapiek za minútu), v prípade potreby môžete začať liečbu pomalou intravenóznou injekciou 10 mcg. Pri udržiavacej tokolýze je rýchlosť 0,075 μg / min (10 - 15 kvapiek za minútu) počas 4 - 12 hodín. Denná dávka je až 430 mcg (prekročenie je možné len vo výnimočných prípadoch). Výpočet rýchlosti podávania (dávky): na zabezpečenie rýchlosti podávania 0,3 μg / min je možné použiť nasledujúce pomery množstva liečiva a rýchlosti podania: 25 μg - 30 kvapiek / min; 50 mcg - 60 kvapiek / min; 75 mcg - 90 kvapiek / min; 100 mcg - 120 kvapiek / min;
· Fenoterol sa používa na akútnu tokolýzu, podáva sa intravenózne. Roztok sa zriedi v 5% roztoku glukózy, 0,9% roztoku chloridu sodného. Zavedenie lieku začína 5-8 kvapkami za minútu, postupne sa zvyšuje dávka až do ukončenia kontraktilnej aktivity maternice. Priemerná rýchlosť podávania roztoku je 15–20 kvapiek za minútu počas 4–12 hodín (podľa údajov výrobcu je na krátke obdobie (2–3 minúty) povolené maximálne podanie liečiva - 0,5–3 μg / min). Po potlačení kontraktilnej aktivity sa maternica prepne na udržiavaciu rýchlosť podávania - 1–2 μg / min;
Salbutamol sa používa na akútnu tokolýzu: 10 mg (4 ampulky) na 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy. Ako udržiavacia tokolýza - intravenózna infúzia sa 2,5 - 5 mg rozpustí v 500 ml roztoku. Rýchlosť intravenózneho odkvapkávania (20 - 40 kvapiek / min) závisí od intenzity kontraktilnej aktivity maternice a od znášanlivosti lieku.
V prípade pozitívneho účinku sa orálne podávanie lieku začína 15–20 minút pred koncom podávania lieku. Po 2 - 3 dňoch, v prípade odstránenia kontraktilnej aktivity maternice, sa dávka tokolytika postupne počas 8 - 10 dní znižuje. Ak je to potrebné, je predpísané perorálne podávanie b2-adrenergných agonistov v kombinácii s blokátormi kalciových kanálov.
Vedľajšie účinky pri použití b2-adrenergných agonistov:
Hypotenzia;
Tlkot srdca;
Potenie;
Tras;
· Úzkosť;
· Závraty;
· Bolesť hlavy;
· Nevoľnosť;
· zvracať;
Hyperglykémia;
Arytmia;
Ischémia myokardu;
· Pľúcny edém.
Výskyt výrazných vedľajších účinkov je indikáciou na zrušenie liečby b2-adrenergnými agonistami.
Kontraindikácie pre liečbu b2-adrenomimetikami:
Precitlivenosť;
Tyreotoxikóza;
· Feochromocytóm;
Fibrilácia predsiení tachyarytmia;
Myokarditída;
· Ischemická choroba srdca;
· Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm;
· Arteriálna alebo pľúcna hypertenzia;
Hypokaliémia;
Zlyhanie pečene alebo obličiek;
· Glaukóm s uzavretým uhlom;
· PONRP;
· Neopravené poruchy metabolizmu uhľohydrátov.
Na potlačenie kontraktilnej aktivity maternice sa v kombinácii s b2-adrenergnými agonistami používajú blokátory kalciových kanálov - verapamil (blokátor kalciových kanálov prvej generácie, derivát difenylalkylamínu). Pokiaľ ide o účinnosť, antagonisty vápnika prakticky nie sú nižšie ako b2-adrenergné agonisty. Pre tokolytický účinok užívajte 40 - 80 mg 4 - 6 krát denne, 20 - 30 minút pred užitím b2-adrenergných agonistov.
Vedľajšie účinky: bradykardia, výrazné zníženie krvného tlaku, kolaps, závraty, bolesti hlavy, mdloby, úzkosť, letargia, zvýšená únava, asténia, ospalosť, depresia, tras rúk a prstov. ruky, ťažkosti s prehĺtaním, nevoľnosť, zápcha, opuchy, zvýšená chuť do jedla, zvýšená aktivita „pečeňových“ transamináz.
Kontraindikácie pre použitie antagonistov vápnika: precitlivenosť, arteriálna hypotenzia, Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm alebo Lown-Ganong-Levinov syndróm.
25% roztok síranu horečnatého na intravenózne podanie cez infusomat (výhodne) alebo rozpustený v 400 ml alebo 500 ml 5% roztoku glukózy. Pri akútnej tokolýze je rýchlosť podávania 5–6 g / h; najmenej 20 mg 25% roztoku pri udržovaní rýchlosti 3 g / h. Maximálna denná dávka je 40 g / deň. Počas podávania lieku je potrebné kontrolovať reflexy a diurézu. Potlačenie reflexov a zníženie výdaja moču na 30 ml za hodinu je indikáciou pre vysadenie lieku.
Liečba magnéziom sa vykonáva v prípadoch, keď existujú kontraindikácie pre liečbu b2-adrenomimetikami, ak nie je možné vylúčiť prerušenie placenty.
Kontraindikácie liečby magnéziom:
Precitlivenosť;
Arteriálna hypotenzia;
· Útlak dýchacieho centra;
· Závažná bradykardia;
· AV blok;
Závažné chronické zlyhanie obličiek.
Preventívna terapia pre novorodenecké RDS. Všetky tehotné ženy v prípade hrozivého a začínajúceho predčasného pôrodu podstúpia v prípade PRPO v gestačnom veku 25 až 34 týždňov povinnú profylaxiu RDS novorodenca glukokortikoidmi, ktoré podporujú dozrievanie povrchovo aktívnej látky v pľúcach plodu. .
Povrchovo aktívna látka - heterogénna zmes lipidov a bielkovín, syntetizovaná vo veľkých alveolách, zakrýva ich, podporuje otvorenie a zabraňuje ich zrúteniu počas inhalácie.
Pod vplyvom glukokortikoidov podávaných tehotnej žene alebo priamo plodu sa pozoruje rýchlejšie dozrievanie pľúc, pretože dochádza k zrýchlenej syntéze povrchovo aktívnej látky. Profylaxia RDS nie je indikovaná pre gestačný vek viac ako 34 týždňov.
Dexametazón 4 mg intramuskulárne 5 injekcií, s injekčným intervalom 6 hodín, kurzová dávka 20 mg alebo 6 mg intramuskulárne 4 injekcie s injekčným intervalom 12 hodín, kurzová dávka 24 mg. Perorálne podanie dexametazónu 2 mg (4 tablety) 4 dávky prvý deň (denná dávka 8 mg), 2 mg každé 3 dávky druhý deň (denná dávka 6 mg), 2 mg každé 2 dávky tretí deň (denne dávka 4 mg). V súčasnosti sa v krajinách s vysoko rozvinutou novorodeneckou službou prevencia RDS pomocou glukokortikoidov nevykonáva.
· Betametazón 12 mg intramuskulárne, 2-krát denne, s injekčným intervalom 24 hodín, kurzová dávka - 24 mg. V európskych krajinách sa používa jednorazové podanie 12 mg liečiva.
Optimálne trvanie expozície glukokortikoidom je 48 hodín. Profylaktický účinok glukokortikoidov trvá 7 dní. Jediné opakované (po 7 dňoch) podanie glukokortikoidov je prípustné, ak je gestačný vek menej ako 34 týždňov a nie sú žiadne známky zrelosti pľúc plodu.
Kontraindikácie pri používaní glukokortikoidov:
• peptický vred žalúdka a dvanástnika;
· Obehová nedostatočnosť III stupňa;
Endokarditída;
Zlyhanie obličiek;
· Aktívna forma tuberkulózy;
· Ťažké formy cukrovky;
Osteoporóza
· Ťažká forma nefropatie;
· Akútna infekcia alebo exacerbácia chronickej;
· Cushingov syndróm;
Porfýria.
Sedatívna terapia. Ako sedatíva sa používajú:
· Oxazepam 0,01 2-3 krát denne;
· Diazepam 0,015 1 - 2 krát denne.
Symptomatická liečba antispazmodikami ako monoterapia sa v súčasnosti prakticky nepoužíva.
Pri komplexnej terapii sa používa roztok drotaverínu 2,0 ml / m, roztok hydrochloridu papaverínu 2% 2,0 / m.
Na inhibíciu syntézy prostaglandín syntetázy sa ako sanitka používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) - indometacín v čapíkoch, 50 - 100 mg, 1 - 2-krát, od 14 do 32 týždňov tehotenstva. Dlhodobému užívaniu bránia popísané vedľajšie účinky - krvácanie do nadobličiek plodu.
INDIKÁCIE PRE KONZULTÁCIU S INÝMI ŠPECIALISTAMI
V prípade sprievodnej extragenitálnej patológie sa konzultuje s príslušnými odborníkmi.
PODMIENKY A SPÔSOBY DODANIA
Úzke prepojenie a kontinuita v práci pôrodníkov-gynekológov a neonatológov je hlavným princípom organizácie lekárskej starostlivosti o predčasný pôrod.
Zodpovedný pôrodník-gynekológ je povinný vopred informovať o narodení hlboko predčasne narodeného dieťaťa neonatológa, ktorý má zručnosti v resuscitácii, medzi ktorého povinnosti patrí príprava a zapnutie inkubátora, dodávka kyslíka, ohrievanie bielizne, opraviteľnosť a pripravenosť na diagnostiku. a terapeutické vybavenie, kompletnosť liekov na resuscitáciu a intenzívnu starostlivosť ...
Neonatológ je povinný zúčastniť sa pôrodu, poskytnúť potrebnú resuscitačnú pomoc a zabezpečiť prepravu dieťaťa z pôrodnej sály na jednotku intenzívnej starostlivosti.
V prípade normálneho priebehu pôrodu sa vykonávajú s očakávaním, s primeranou úľavou od bolesti počas pôrodu.
Použitie Promedolu kvôli jeho nepriaznivým účinkom na dýchacie centrum plodu pri predčasnom pôrode je nevhodné. Optimálnou metódou úľavy od bolesti pri predčasnom pôrode je epidurálna analgézia, ktorá umožňuje:
· Znížiť riziko abnormalít v kontraktilnej aktivite maternice;
Znížte hyperaktivitu druhová činnosť;
· Dosiahnuť trvalé uvoľnenie svalov panvového dna, ktoré vedie k zníženiu počtu úrazov počas pôrodu.
Hlavnou úlohou riadenia prvej fázy pôrodu je prevencia ich rýchleho priebehu. Primeraná anestézia a prevencia násilného pôrodu sú hlavnými opatreniami na prevenciu traumatizácie predčasne narodených detí.
V prípade vývoja abnormalít pôrodu sa liečia. Korekcia porušenia kontraktilnej aktivity maternice počas rýchleho predčasného pôrodu sa uskutočňuje intravenóznym kvapkaním tokolytík. Tokolýza trvá najmenej 2 - 3 hodiny, pretože po rýchlom vysadení lieku sa znova objavia odfarbené kontrakcie alebo nadmerná aktivita maternice. Tokolýza by mala byť zastavená pri otvorení krčka maternice o 8–9 cm, tzn. 30-40 minút pred očakávaným doručením. Liekom voľby je hexoprenalín (ginipral ©). Na začiatku liečby sa 10 μg Ginipralu © (1 ampulka - 2 ml) zriedi v 10 ml roztoku chloridu sodného, podáva sa pomaly intravenózne, potom pokračuje infúzia rýchlosťou 0,3 μg / min. Infúziu je možné vykonať bez predchádzajúceho bolusového podania lieku. Používajte tiež infúzny koncentrát ginipral © 25 μg (1 ampulka - 5 ml). Infúzny koncentrát sa rozpustí v 500 ml roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy.
Infúzny koncentrát sa dá pohodlne použiť v automatických dávkach infusomatov. Pri použití infusomatov sa 75 μg (3 ampulky koncentrátu na infúzie s koncentráciou 25 μg) zriedi izotonickým roztokom chloridu sodného alebo 5% roztokom glukózy na 50 ml; rýchlosť infúzie - 0,3 μg / min (tabuľka 25-1).
Tabuľka 25-1. Výpočet dávky hexoprenalínu na intravenózne podanie rýchlosťou 0,3 μg / min
Slabosťou práce sa stimuluje. Zavádzanie stimulantov do predčasného pôrodu by sa malo vykonávať opatrne, pričom sa má sledovať povaha pôrodu a stav plodu. Najefektívnejšou metódou rhodostimulácie je kombinované použitie oxytocínu 2,5 U a PG-F2a v dávke 2,5 mg v 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. Zavádzanie by sa malo uskutočňovať od 5-8 kvapiek za minútu. V budúcnosti sa dávka bude zvyšovať každých 10–20 minút o 4–5 kvapiek, kým sa neobjavia pravidelné kontrakcie s frekvenciou 3–4 za 10 minút. Lepší účinok sa dosiahne zavedením uterotonických látok, napríklad oxytocínu, cez infusomát: intravenózne kvapkanie 0,075 mcg / min.
Pri predčasnom pôrode je opatrné podávanie uterotonických látok indikované iba do normalizácie kontraktilnej aktivity maternice pod kontrolou monitora po dobu 1 - 2 hodín, potom pokračuje podávanie roztoku chloridu sodného bez uterotonických látok. Ak v budúcnosti bude pokračovať pravidelný pôrod, potom sa používajú uterotonické lieky na prevenciu krvácania v postupných a skorých popôrodných obdobiach.
Ak sa v II. Štádiu pôrodu vyskytne slabosť pôrodu, môže sa podať aj oxytocín. Kontraindikované je najmä použitie takzvanej Christellerovej metódy, vákuového extraktora pre predčasný plod.
Používanie pôrodníckych klieští je možné v gestačnom veku 34–37 týždňov.
Pôrod v predčasnom pôrode by mal byť čo najopatrnejší, najmä ak je táto patológia kombinovaná s IGR. Je potrebné osobitne poznamenať, že miesto pôrodu u žien s predčasným pôrodom je dané možnosťami perinatálnej služby. Pri nedostatku príležitostí na účinnú resuscitáciu (mechanická ventilácia, zavedenie umelého povrchovo aktívneho činidla) sa pôrodnej žene preukáže presun do lekárskeho ústavu vyššej úrovne.
Pudendálna anestézia je povinná dokonca aj pri epidurálnej analgézii počas pôrodu. Na to sa použije najmenej 120 ml 0,5% roztoku novokaínu alebo 10 ml 2% roztoku lidokaínu. O otázke pitvy perinea by sa malo rozhodnúť v závislosti od jeho stavu, súladu, „výšky“, parity a gestačného veku - čím kratšie je obdobie, tým viac je indikovaných perineotómia.
V prípade, že sa jedná o záver predčasného plodu, mala by sa KS považovať za vhodnejšiu. Ak však pôrodná žena odmietne alebo existujú kontraindikácie, pôrod sa môže uskutočniť prirodzeným pôrodným kanálom opatrne pri dodržaní všetkých pravidiel poskytovania pomoci v tomto prípade. situácia (pudendálna anestézia, perineotómia), s poskytnutím príspevku Tsovyanov pre čisto gluteálnu prezentáciu a veľmi opatrnou klasickou manuálnou pomocou so zmiešanou a pochvou.
Dieťa by sa nemalo zdvíhať ani spúšťať pod úroveň maternice, aby sa u novorodenca nevytvorila hyper alebo hypovolémia. Je potrebné vziať dieťa do teplých plienok. Je vhodné ho po ukončení pulzácie pupočníka oddeliť od matky a predtým je potrebné odsať hlien z dýchacích ciest, posúdiť stav dieťaťa na stupnici Apgar a Silverman, aby sa určila hodnota objem a stupne liečebných opatrení.
Prevencia krvácania v postupnom a skorom popôrodnom období sa vykonáva obvyklým spôsobom (intravenózne podanie prevažne oxytocínu).
O otázke včasného pôrodu operáciou KS sa rozhoduje individuálne.
V záujme plodu počas týchto období tehotenstva možno položiť otázku operácie:
· Na perinatálne riziko;
· Prezentácia záveru;
· S priečnou, šikmou polohou plodu;
V prítomnosti zaťaženej pôrodníckej anamnézy (neplodnosť, potrat);
· Súbor rôznych indikácií.
Rozšírenie indikácií na brušné dodanie plodu v gestačnom veku menej ako 34 týždňov sa odporúča iba v prípade novorodeneckej služby intenzívnej starostlivosti. Počas výroby operácie s nevyvinutým dolným segmentom maternice je účelnejší pozdĺžny rez (nie „tupé“ zriedenie okrajov rany) na maternici, pretože môže dôjsť k extrakcii plodu priečnym rezom. ťažké.
Je potrebné poznamenať, že najšetrnejšia je extrakcia plodu v celom plodovom mechúre.
V prípade PRPO závisí otázka načasovania a spôsobu pôrodu od dĺžky tehotenstva a od schopností novorodeneckej služby pôrodníckeho ústavu.
V súčasnosti s predčasným tehotenstvom a PRPO dodržiavajú očakávanú taktiku s kontrolou možného vývoja infekcie. Očakávanejšia taktika je výhodnejšia, o to kratšia je doba gravidity, pretože v priebehu bezvodého intervalu dochádza k zrýchlenému dozrievaniu povrchovo aktívnej látky v pľúcach plodu a k zníženiu výskytu ochorenia hyalínovej membrány. Boli popísané priaznivé výsledky aj v prípade ultravysokého (do 4–5 týždňov) vyliatia vody.
Pôrodnícke taktiky pre PRPO zahŕňajú:
· Hospitalizácia na špecializovanom oddelení vybavenom baktericídnymi lampami;
· Ošetrenie oddelenia, ktoré sa vykonáva podľa princípu súčasného čistenia pôrodnice - výmena sterilného spodného prádla 3-4 krát denne a denná výmena bielizne;
· Pokoj na lôžku;
· Denné meranie obvodu brucha a WDM;
· Kontrola množstva a povahy vytekajúcej vody;
· Trojhodinové sledovanie telesnej teploty a srdcového rytmu plodu;
· Kontrola hladiny krvných leukocytov s intervalom 12 hodín, s jej nárastom, hodnotenie leukocytového vzorca;
· Šmuhy na mikroflóru každých päť dní.
V prítomnosti vybavenej laboratórnej bázy, kultivácie z krčka maternice so stanovením citlivosti na antibiotiká, v prítomnosti imunologického laboratória - stanovenie C-reaktívneho proteínu.
Tokolytická terapia sa vykonáva do 48–72 hodín.
U tehotných žien s vysokým rizikom infekčných komplikácií sa odporúča profylaktická antibiotická liečba. Antibiotická liečba začína zvýšením leukocytózy a ďalších prejavov chorionamnionitídy.
Iba za účasti tehotnej ženy je potrebné rozhodnúť o otázke predĺženia tehotenstva alebo jeho odmietnutia.
Žena by mala dostať všetky spoľahlivé informácie o údajnej pôrodníckej taktike, možné komplikácie a riziko nepriaznivého výsledku. Na vypracovanie taktiky je vhodné zapojiť neonatológa, ktorý je povinný poskytnúť tehotnej žene informácie o vyhliadkach novorodenca, okamžitých a dlhodobých dôsledkoch tohto alebo toho rozhodnutia.
Približné podmienky práceneschopnosti
Trvanie postihnutia závisí od závažnosti hrozby predčasného pôrodu.
Po predčasnom pôrode sa poskytuje 86 dní po narodení.
Hodnotenie účinnosti liečby
Predĺženie tehotenstva naznačuje účinnosť liečby.
S PRPO sú výkonnostné kritériá:
· Postup tehotenstva;
· Nedostatok príznakov chorionamnionitídy;
· Žiadne známky porúch plodu.
PREVENCIA
Monitorovanie tehotnej ženy, včasná diagnostika a liečba objavujúcich sa porúch (infekcia, ICI, sprievodná extragenitálna patológia).
Preventívne opatrenia zahŕňajú:
· Racionálny pred gravidný výcvik;
· Pridelenie rizikových skupín pre predčasný pôrod;
· Prevencia placentárnej nedostatočnosti od začiatku tehotenstva.
INFORMÁCIE O PACIENTOVI
Predčasný pôrod nie je pre dieťa dobrý. Ak pocítite bolesť v podbrušku, napätie maternice, podozrenie na vyliatie vody, mali by ste okamžite vyhľadať lekára. Mali by sa striktne dodržiavať odporúčania pre hospitalizáciu.
PROGNÓZA
Miera prežitia predčasne narodených detí je určená mnohými faktormi:
· Termín tehotenstva;
· Pôrodná hmotnosť;
· Pohlavie - chlapci sú najhoršie adaptabilní;
· Prezentácia (úmrtnosť na prezentáciu v oblasti záveru je 5-7-krát vyššia ako v prípade cefalickej formy v prípade vaginálneho pôrodu);
· Spôsob doručenia;
· Charakter práce (rizikový faktor - rýchle dodanie);
· Prítomnosť PNRP;
· Prítomnosť chorionamnionitídy;
· Závažnosť intrauterinnej infekcie plodu.
Tehotenstvo môže ohroziť veľmi veľké množstvo patologických stavov. Žena by si mala byť vedomá takých podmienok a možných opatrení, ktoré je schopná prijať. Samozrejme, je ťažké sa zaobísť bez účasti lekárov v takýchto situáciách, ak si žena chce udržať svoje tehotenstvo.
Hrozba ukončenia tehotenstva: kód ICD-10
Čo hovorí na takúto problematickú situáciu medzinárodná klasifikácia chorôb? Jedná sa o kód O20.0, ktorý sa v tejto klasifikácii nazýva hroziaci potrat. ICD-10: Hrozba ukončenia tehotenstva (podmienky) - čo sa o nich dá povedať? V tomto prípade existuje riziko oddelenia plodu od steny maternice. Za najnebezpečnejšie z tohto hľadiska možno považovať ôsmy - desiaty týždeň.
Ultrazvuk: Hrozivý potrat (ICD) je pripomienkou, že pri vhodnej ultrazvukovej diagnostike po otehotnení ženy je možné zabrániť tomuto problému, ak existuje podozrenie na jeho porušenie včas.
Známky hroziaceho predčasného ukončenia tehotenstva
Prvým príznakom, ktorý by mal ženu upozorniť, je výskyt bolestivých pocitov. V dolnej časti brucha môžete pociťovať usrkávanie bolestivých pocitov, ktoré sa dajú lokalizovať aj v krížovej oblasti. V prípade úrazu alebo stresovej situácie možno pozorovať silné bolesti, ktoré sa rýchlo zmenia na kŕčové bolesti. V takom prípade môžete čeliť aj intenzívnemu krvácaniu. Ak začne krvácanie, musíte urgentne zavolať sanitku, pretože v takom prípade môžete prísť o tehotenstvo.
Ak hrozí prerušenie nosenia dieťaťa, môžete tiež vidieť prítomnosť krvavého výtoku. Niekedy takýto výboj nemusí byť prítomný, ak je ohrozený. Ak po objavení sa malých škvŕn neprijmete nijaké opatrenia, môžu sa zosilniť a získať šarlátovú krvavú farbu. Prečo sa taký výtok objaví, keď hrozí potrat? Faktom je, že vajíčko sa postupne začína odlupovať od steny maternice, v dôsledku čoho sú poškodené krvné cievy.
Medzi ďalšie príznaky patrí pokles bazálnej teploty, pokles hladiny chorionického gonadotropínu. Bazálna teplota manželky by sa mala pravidelne monitorovať a po vydaní rozsudku o prítomnosti hrozby. Ak mala žena dlhodobo problémy s otehotnením alebo mala pretrvávajúce hormonálne poruchy, bude oboznámená s harmonogramom monitorovania bazálnej teploty.
Hrozba predčasného ukončenia tehotenstva: liečba
Ruskí lekári uprednostňujú implementáciu integrovaného prístupu k liečbe žien s hrozbou ukončenia tehotenstva. Čím skôr sa liečba uskutoční, tým vyššia je pravdepodobnosť záchrany tehotenstva. Aplikovaná terapia by mala byť liečivá a inej povahy. Je tiež potrebné dodržiavať denný režim a správnu výživu.
Prvá vec, ktorú treba spomenúť, je použitie základnej terapie. Táto koncepcia zahŕňa dodržiavanie režimu a správnu stravovaciu výživu. Tehotné ženy by mali vylúčiť intenzívnu fyzickú aktivitu, niekedy sa ukazuje, že dodržiava odpočinok v posteli. Je dôležité mať dostatok spánku denne a udržiavať sexuálny odpočinok. Ďalej je dôležité, aby ženská strava obsahovala dostatočné množstvo bielkovín, sacharidov a tukov. Niekedy, ak je žena v nervovom stave, bude potrebné urobiť pre ňu psychoterapiu a autotréning.
Ako prostriedok na upokojenie je indikovaný príjem tinktúry z valeriány alebo z materinej dúšky.
Liečba hroziaceho potratu pomocou liekov
Keď viete o hrozbe ukončenia tehotenstva a príznakoch, môžete začať hovoriť o metódach liečby liekmi.
Hrozba ukončenia tehotenstva: fórum - čo je táto žiadosť? Veľmi často, ak má žena diagnostikovanú takúto diagnózu, hľadá miesto, kde nájde podporu, morálnu aj vo forme rád. Ako zdroj takejto podpory veľmi často slúžia všetky druhy fór.
Hrozba ukončenia tehotenstva: čo robiť v tomto prípade? Lekári sa často rozhodnú predpísať žene spazmolytiká. Predstavuje ich drotaverín, noshpa, ktorý vedie k uvoľneniu svalov maternice. Spravidla sa však takéto lieky injikujú intramuskulárne. Výborným liekom je Magne B6, ktorý obsahuje rovnomenný vitamín a horčík. Používajú sa tiež rektálne čapíky s papaverínom. Papaverín je schopný rýchlo sa vyrovnať s bolestivým syndrómom.
Často s hrozbou ukončenia tehotenstva sa používajú hormonálne látky, menovite progesterón. Na skoré termíny Duphaston je predpísaný v dávke 40 mg a štyri tablety naraz. Potom musíte každých osem hodín užiť jednu tabletu. Ak nie je možné zastaviť hrozbu potratu, musí sa dávka zvýšiť. Ďalším často predpisovaným liekom je Utrozhestan.
Tehotenstvo po hroziacom ukončení
Ak žena skutočne potratí, obáva sa, čo robiť ďalej a po akom čase je možné pokúsiť sa o ďalšie počatie. Je to samozrejme veľká tragédia nielen pre samotnú ženu, ale aj pre celú jej rodinu. Preto možno za prvý krok k oživeniu považovať normalizáciu ich vlastného psycho-emocionálneho stavu. Ak to žena sama nedokáže zvládnuť, je potrebné vyhľadať pomoc psychológa alebo psychoterapeuta. Samozrejme, žena sa chce čo najskôr pokúsiť o počatie dieťaťa. Ale do toho by ste sa nemali ponáhľať.
Lekári odporúčajú, aby ženy počkali najmenej šesť mesiacov, kým sa pokúsia znova otehotnieť. Počas tohto obdobia sa musíte starať o spoľahlivú antikoncepciu. Faktom je, že ak dôjde k ďalšiemu tehotenstvu ihneď po spontánnom potrate, pravdepodobnosť opakovania situácie sa niekoľkokrát zvyšuje. Toto je potrebné vziať do úvahy pri plánovaní následného tehotenstva, ak ju chce žena vydržať.
Predčasný pôrod- pôrod, ktorý sa vyskytol v gestačnom veku 22 až 37 týždňov. Za predčasne narodené sa považuje dieťa narodené v gestačnom veku kratšom ako 37 týždňov s nízkou pôrodnou hmotnosťou (500 - 2499 g), fyzickými známkami nezrelosti a systémovými poruchami. Dojčatá s nízkou pôrodnou hmotnosťou, ktoré sú fyziologicky zrelé (napríklad novorodenci s intrauterinnou retardáciou rastu) a veľké deti, ktoré nedosiahli fyziologickú zrelosť (napríklad deti narodené matkám s cukrovkou), sa nepovažujú za predčasné. Predčasne narodené deti sa výrazne líšia od detí donosených. vzhľad: dĺžka ich tela je od 35 do 45-47 cm, dĺžka hlavy dosahuje 1/3 dĺžky tela (v plnom rozsahu - 1/4); dolné končatiny sú kratšie; pokožka je červená, suchá, zvráskavená, hojne pokrytá vlhkým mazom a embryonálnymi vlasmi; nechty na prstoch a prstoch sú zle vyvinuté, nesiahajú po končeky prstov; ušnice sú mäkké a priliehajú k lebke; kosti lebky sú pohyblivé, mäkké; malá fontanela je otvorená, veľká fontanela je veľká, stehy medzi kosťami lebky nemusia byť uzavreté.
Kód pre medzinárodnú klasifikáciu chorôb ICD-10:
Štatistické údaje... V Rusku sa frekvencia potratov pohybuje od 7 do 25% a nemá tendenciu klesať. V Rusku bol počet predčasne narodených detí v roku 1996 61,2 na 1 000 živo narodených detí. Asi 6% detí sa narodí pred celými 36 týždňami tehotenstva. Asi 2 - 3% detí sa narodia pred 33. týždňom tehotenstva. Približne 50% perinatálnych úmrtí sa vyskytuje u detí narodených pred 33. týždňom tehotenstva. Príčinou perinatálneho úmrtia v 50-70% prípadov sú komplikácie z dôvodu predčasného pôrodu.
Rizikové faktory... Vek mladší ako 16 rokov a primárne tehotné ženy staršie ako 30 rokov. Pôrodnícka história, komplikovaná predchádzajúcim predčasným pôrodom. Anamnéza jedného predčasného pôrodu zvyšuje riziko 4-krát, dvoch predčasných pôrodov - 6-krát. U pacientky, ktorá v minulosti porodila predčasne narodené dieťa, je riziko opakovaného predčasného pôrodu v ďalšom tehotenstve 20 - 30%; u 50% žien, ktoré predčasne porodili, nie je možné identifikovať rizikové faktory. Nízke sociálno - ekonomické postavenie žien. Povolanie vyžadujúce fyzickú aktivitu alebo sprevádzané psychickým stresom. Fajčenie. Užívanie drog (najmä kokaínu), alkoholu. Komplikovaná pôrodnícka anamnéza .. Prerušenie predchádzajúceho tehotenstva, najmä po 12 týždňoch tehotenstva .. Intrauterinná expozícia pacientovi dietylstilbestrolu spôsobujúca malformácie a choroby krčka maternice alebo tela maternice a vagíny. Komplikácie počas tehotenstva, predisponujúce k predčasnému pôrodu .. Isthmická - cervikálna insuficiencia. Cervix sa otvára bez kontrakcií, ak vnútromaternicový tlak presahuje kontraktilnú silu krčka maternice. V prípade nekompetentnosti sa cervix zvyčajne začína otvárať v druhom trimestri tehotenstva. Ak je krčok maternice rozšírený o viac ako 3 - 4 cm, môže sa začať predčasný pôrod (Fergusonov reflex). Infekcie ... Asymptomatická bakteriúria ... Pyelonefritída .. Iné choroby ... Arteriálna hypertenzia ... Preeklampsia a eklampsia. .. Bronchiálna astma. .. Hypertyreóza ... Srdcové choroby ... Cholestáza ... Anémia s hladinami Hb menej ako 90 g / l .. Stavy vedúce k preťaženiu maternice ... Viacpočetné tehotenstvo... Niektoré malformácie plodu sprevádzané polyhydramniónom ... Diabetes mellitus ... Rh - konflikt .. Krvácanie počas tehotenstva .. Chirurgické zákroky na brušných orgánoch .. Sepsa .. Intrauterinná infekcia.
Príznaky (príznaky)
Klinický obraz... Bolesť v podbrušku. Bolesť chrbta. Pocit tlaku v panvovej dutine. Vaginálny výtok, vč. krvavé, ktoré sú dôsledkom otvorenia krčka maternice alebo úniku plodovej vody. Zvýšené močenie. Pravidelné kontrakcie maternice. Výtok plodovej vody. Otvor krčka maternice je minimálne 2 cm, je možná hypoxia plodu.
Taktika riadenia
Včasné odhalenie hrozby predčasného pôrodu je kľúčom k úspešnému zvládnutiu tehotenstva. Niekedy sú príznaky také jemné, že ich pacient aj lekár môžu ignorovať.
... Pacientovi sú poskytované informácie o prvých príznakoch predčasného pôrodu.
... Lekár musí vykonať týždenné vyšetrenie rizikových tehotných žien, aby ich mohol identifikovať skoré príznaky začiatok pôrodu .. Otvorenie vnútorného a vonkajšieho hltana .. Vyhladenie krčka maternice a jeho mäknutie .. Zmena polohy maternice .. Zmena polohy prezentujúcej časti plodu.
... Všetky tehotné ženy s anamnézou potratov alebo predčasných pôrodov sú hospitalizované na vyšetrenie a ošetrenie 2 týždne pred termínom predchádzajúceho ukončenia tehotenstva.
... Zmeny stavu krčka maternice alebo zvýšená excitabilita myometria s nástupom kontrakcií sú indikáciami pre hospitalizáciu pacienta.
... Zmeny na krčku maternice bez bolestivých kontrakcií počas tehotenstva mladších ako 24 týždňov naznačujú potrebu krčnej kríže a odpočinku v posteli. Ak chirurgický zákrok predstavuje nebezpečenstvo pre tehotenstvo (krčok maternice je v 16. týždni tehotenstva vyhladený o viac ako 80%), odporúča sa zavedenie pesarov (Golgiho krúžok od 24 do 26 do 35 týždňov; sterilizácia krúžku a jeho častí). zmena sa vykonáva každých 7-10 dní). V Rusku sa nepoužíva.
... U väčšiny tehotných žien je predčasný pôrod pozorovaný častejšie za prítomnosti 3 znakov: .. Otvorenie vnútorného hltana o 1 cm. Dĺžka krčného kanála je menšia ako 1 cm. Prítomnosť bolestivých kontrakcií maternice ( kontrakcie).
Liečba
LIEČBA
Režim - posteľ. Optimálna poloha je na ľavej strane.
Všeobecná taktika. Testovanie na asymptomatickú bakteriúriu, ktorá sa vyskytuje u 3 - 5% všetkých tehotných žien. Ak sa zistí bakteriúria, na včasnú diagnostiku relapsu sa vykonáva 7-denný kurz antibiotickej liečby a kultivácia moču každých 6-8 týždňov. Odvykanie od fajčenia. Konzultácia s psychológmi a psychiatrami s cieľom znížiť psychický stres spojený s predčasným pôrodom. Ukončenie sexuálneho styku v gestačnom veku 20 - 36 týždňov. Ak je gestačný vek 27-33 týždňov, je potrebné predpísať HA na urýchlenie dozrievania pľúc. Ak je to možné, kontrolujte kontrakcie maternice doma (ambulantná tokodynamika). Ak je to potrebné, terapia doma terbutalínom (pomocou automatickej pumpy), aby sa potlačili kontrakcie myometria. V domácej praxi je liečba iba v nemocnici. S neúčinnosťou terapie a nástupom pôrodu je pôrod nevyhnutný. Mali by sa prijať opatrenia na zabránenie predčasného odtoku plodovej vody, neustále sledovanie srdcového rytmu plodu a predchádzanie hypoxii. V období II sa na zníženie traumy plodu počas jeho prechodu cez vulvárny krúžok odporúča vykonať blokádu pudendálneho nervu a perineo alebo epiziotómiu. V III období - prevencia krvácania.
Lieková terapia
... Infúzia 500 ml 5% roztoku glukózy.
... Síran horečnatý v dávke 1-3 g / h po nasycovacej dávke 4 g je účinný pri vývoji placentárnej nedostatočnosti. Pri útlme dýchania spôsobenom zavedením síranu horečnatého sa podáva intravenózne 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého.
... 2 - Adrenomimetiká (ritodrín, terbutalín) .. Terbutalín (bricanil) - 0,5 mg v 250 - 400 ml v 0,9% roztoku chloridu sodného IV, kvapkajte 5-8 kvapkami / min. Priemerná rýchlosť podávania je 15 - 20 kvapiek / min počas 4 - 12 hodín. Ritodrín - intravenózne kvapkanie (50 mg v 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného), počnúc od 100 μg / min, postupne sa zvyšujúce o 50 μg / min každých 10 minút, kým sa maternica úplne neuvoľní, potom sa rýchlosť podávania zníži o 50 μg / min každú hodinu na 100 μg / min. Infúzia pokračuje 6 až 24 hodín po ukončení kontrakcií maternice (rýchlosť podávania nie je vyššia ako 0,35 mg / min) a potom sa liek podáva perorálne v dávke 10 mg každé 2 až 6 hodín. V domácej praxi Partusisten 0,5 mg sa tiež používa v 500 ml 5% roztoku glukózy intravenózne kvapkajte rýchlosťou 15-20 kvapiek / min až do potlačenia kontraktilnej aktivity maternice .. Vedľajšie účinky ... Na tele matky: tachykardia, arteriálna hypertenzia s zvýšený pulzný tlak, tremor, nevoľnosť, podráždenosť, hyperglykémia, hypokaliémia, hyperurikémia, metabolická acidóza ... Na tele novorodenca: hypoglykémia, hypokalciémia a arteriálna hypotenzia (najmä po užití liekov 2 - 3 dni pred pôrodom) .. Kontraindikácie: srdcové chyby , angina pectoris, ťažká eklampsia, závažná arteriálna hypertenzia, krvácanie s prelomiou alebo prerušením placenty, intrauterinná infekcia, silná intrauterinná retardácia rastu, hypertyreóza alebo nekompenzovaný diabetes mellitus, ako aj akékoľvek vedomosti o ukončení tehotenstva.
... NSAID (napr. Ibuprofén, indometacín) znižujú pravdepodobnosť predčasného pôrodu, ale môžu spôsobiť predčasné zúženie alebo uzavretie ductus arteriosus u plodu.
... Blokátory vápnikových kanálov (napr. Verapamil, nifedipín).
... GC (napríklad dexametazón 8 mg i / m 2-krát s intervalom 12 hodín alebo 4 mg 2 r / deň po dobu 2 - 3 dní) znižujú výskyt syndrómu respiračnej tiesne u novorodenca, najmä ak sú predpisované na dobu 28-33 týždňov tehotenstva 24 hodín pred pôrodom.
... Lieky, ktoré sa neodporúčajú používať. Sedatíva a analgetiká (neúčinné) .. Vasodilatanciá (iba ak sú indikované) .. Inhalačné lieky na anestéziu.
ICD-10. O60 Predčasný pôrod
RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2007 (objednávka č. 764)
Predčasný pôrod (O60)
všeobecné informácie
Stručný opis
Predčasný pôrod- čiastočné alebo úplné oddelenie normálne umiestnenej placenty od steny maternice, ku ktorému došlo pred narodením plodu, počas tehotenstva alebo počas pôrodu.
Predčasným pôrodom je pôrod, ktorý sa vyskytol v 28. - 37. týždni tehotenstva, a hmotnosť plodu je od 500 do 2 500 g.
Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa tehotenstvo považuje za predčasné, ak sa gravidita preruší v období 22 týždňov alebo viac a hmotnosť plodu je 500 g alebo viac.
Kód protokolu: H-O-020 "Predčasný pôrod"
Pre pôrodnícke a gynekologické nemocnice
Kód (kódy) pre ICD-10: O60 Predčasný pôrod
Klasifikácia
Existujú fázy predčasného pôrodu:
Výhražné;
Začiatočníci;
Začal.
Faktory a rizikové skupiny
1. Nízky sociálno-ekonomický status.
2. Vek tehotnej ženy je mladší ako 18 rokov alebo starší ako 40 rokov.
3. Nízka telesná hmotnosť pred tehotenstvom.
4. Opakované ukončenie tehotenstva k neskoršiemu dátumu.
5. Viacpočetné tehotenstvo alebo polyhydramnión.
6. História predčasného pôrodu.
7. Malformácie maternice.
8. Trauma počas tehotenstva.
9. Infekcie počas tehotenstva.
10. Fajčenie.
11. Drogová závislosť.
12. Alkoholizmus.
13. Ťažké somatické choroby.
Diagnostika
Diagnostické kritériá
O nástupe pôrodu svedčia pravidelné kontrakcie vedúce k otvoreniu krčka maternice. Pravidelné kontrakcie pri absencii cervikálnej dilatácie nie sú známkou pôrodu. Diagnóza je obzvlášť zložitá vo fáze pomalej dilatácie krčka maternice, keď sa predčasný pôrodný stav odlišuje od gastroenteritídy, prípravných kontrakcií a iných stavov prejavujúcich sa bolesťou a nepríjemnými pocitmi v bruchu.
Pre predčasný pôrod je charakteristické: predčasné vypúšťanie plodovej vody; slabosť práce, diskoordinácia alebo nadmerne silná práca; rýchly alebo rýchly pôrod alebo naopak predĺženie doby pôrodnej; krvácanie v dôsledku prerušenia placenty; krvácanie v postupných a skorých popôrodných obdobiach v dôsledku zadržiavania častí placenty; zápalové komplikácie, a to ako počas pôrodu, tak aj v popôrodnom období; hypoxia plodu.
Pri vyšetrení je potrebné určiť možný dôvod hrozby ukončenia tehotenstva, gestačný vek a odhadovaná hmotnosť plodu, jeho poloha, prezentácia, znaky srdcového rytmu, povaha výtoku z genitálneho traktu ženy (plodová voda, krv), stav krčka maternice a močového mechúra plodu (celý , otvorené), prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov infekcie, vyhodnotiť pôrodnú aktivitu, určiť štádium predčasného pôrodu.
Sťažnosti a anamnéza
Pre predčasný pôrod sú charakteristické kŕčové bolesti, nepohodlie alebo pocit plnosti v dolnej časti brucha, ku ktorému dochádza približne každých 15 minút. Vo väčšine prípadov zaznamenáva tehotná žena postupné zvyšovanie frekvencie a zosilnenie útokov.
Starostlivo študujte históriu tehotnej ženy, venujte pozornosť rizikovým faktorom predčasného pôrodu, vylúčte choroby s podobným klinickým obrazom.
Fyzikálne vyšetrenie
Klinické príznaky:
Krvácanie z genitálneho traktu v 80%;
Bolestivý syndróm rôznej závažnosti;
Lokálna bolestivosť a napätie pri palpácii maternice;
Farbenie plodovej vody krvou;
Príznaky šoku (bolestivé alebo hypovolemické);
Známky intrauterinnej hypoxie plodu (auskultácia, ak je to možné, CTG).
Rozsah prieskumu:
1. Povaha hemodynamických parametrov - krvný tlak, pulz, farba kože.
2. Posúdenie tonusu maternice a stavu plodu.
3. Vyšetrenie krčka maternice a pošvy v zrkadlách. Venujte pozornosť prítomnosti plodovej vody vo vagíne.
4. Po vylúčení predčasného prasknutia plodovej vody a placenty previa sa vykoná vaginálne vyšetrenie. Hodnotí sa stupeň otvorenia vnútorného os, dĺžka a konzistencia krčka maternice, poloha plodu a stupeň zavedenia predstavujúcej časti do malej panvy. Výsledky štúdie sú zaznamenané v anamnéze. Ak sa do 4 - 6 hodín zaznamená cervikálna dilatácia, stanoví sa diagnóza predčasného pôrodu. Ak máte podozrenie predčasný výpotok plodová voda sa zdržia pošvového vyšetrenia. Pri podozrení na placentu previa sa vaginálne vyšetrenie vykonáva až po ultrazvukovom vyšetrení.
5. Predbežnú diagnózu predčasného pôrodu možno niekedy urobiť pri prvom vaginálnom vyšetrení - keď sa krčok odhalí na pozadí pravidelných kontrakcií o viac ako 2 cm alebo jeho skrátenia o viac ako 80%.
Laboratórny výskum:
1. Stanovenie hladiny hemoglobínu a hematokritu.
2. Štúdium ukazovateľov koagulačného systému, počtu krvných doštičiek, času zrážania krvi.
3. Stanovenie krvnej skupiny a Rh-faktora.
4. Všeobecný rozbor moču.
Výsev z cervikálneho kanála sa vykonáva s cieľom identifikovať Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, aby sa vylúčila urogenitálna infekcia.
Inštrumentálny výskum
Ultrazvuk maternice pomáha potvrdiť diagnózu predčasného prerušenia normálne umiestnenej placenty (PONRP) (potvrdzuje diagnózu v 15% prípadov):
Lokalizácia a stav placenty;
Stav plodu (srdcová frekvencia, motorická aktivita plodu), vylúčenie placenty previa.
Indikácie pre konzultáciu so špecialistami: podľa indikácií.
Diferenciálna diagnostika: č.
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. Termometria (každé 3 hodiny).
2. Fetálny srdcový rytmus (každých 30 minút).
3. Stanovenie počtu leukocytov v krvi a ESR (2-krát denne).
4. Klinický krvný test (po prijatí, ďalej podľa indikácií).
5. Bakteriologické vyšetrenie výtoku z genitálneho traktu.
Zoznam ďalších diagnostických opatrení:
1. Imunologické štúdie (stanovenie celkového počtu T-lymfocytov, detekcia C-reaktívneho proteínu atď.) Podľa indikácií.
Liečba v zahraničí
Podstúpte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť v oblasti lekárskej turistiky
Liečba
Taktika liečby:
1. Dodávka vykonávať s monitorovaním životne dôležitých funkcií.
2. Dôkladné sledovanie stavu tehotnej ženy - srdcová frekvencia, krvný tlak, hemoglobín, ukazovatele koagulačného systému, kontrola výdaja moču močovým katétrom.
3. Monitorovanie stavu plodu CTG, ultrazvuk.
4. Protišoková terapia.
5. Liečba DIC syndrómu.
6. Inhalácia kyslíka.
V závislosti od pôrodníckej situácie sa zvolí konzervatívny očakávaný alebo aktívny postup predčasného pôrodu. Konzervatívna-očakávaná taktika je indikovaná na celý močový mechúr plodu, gestačný vek do 36 týždňov, dobrý stav matky a plodu, dilatácia krčka maternice najviac o 2 - 4 cm a žiadne príznaky infekcie.
V prípade predčasného prasknutia plodovej vody a absencie pôrodu v gestačnom veku 22 - 34 týždňov, dobrého stavu matky a plodu, absencie závažnej extragenitálnej a pôrodníckej patológie a prejavov infekcie by mala byť použitá aj konzervatívna očakávaná taktika. nasledovala z dôvodu nedostupnosti maternice, najmä jej krčka maternice, k pôrodu a z toho vyplývajúcich ťažkostí pri pôrode. V prvých 3 - 5 dňoch po odtoku plodovej vody môže dôjsť k vazospazmu v uteroplacentárnom obehovom systéme a v dôsledku toho k hypoxii plodu stúpa riziko infekcie. V tejto súvislosti je potrebné starostlivé sledovanie stavu ženy a plodu.
Aktívne vedenie pôrodu sa používa, keď sa otvoril plodový mechúr, pravidelný pôrod, príznaky infekcie, prerušenie plodu, závažné extragenitálne ochorenia ženy, komplikácie tehotenstva (toxikóza tehotných žien, polyhydramnion atď.), Ktoré nereagujú na liečbu, s podozrením na malformácie plodu. Pôrod sa spravidla vykonáva vaginálnym pôrodným kanálom, s výnimkou prípadov, keď sú od matky alebo plodu potrebné urgentné indikácie. cisársky rez.
Ciele liečby
S hroziacim a začínajúcim pôrodom sa vykonáva komplexná liečba zameraná na zníženie excitability a potlačenie kontraktilnej aktivity maternice, zvýšenie vitálnej aktivity plodu a jeho „dozrievanie“, ako aj eliminácia patologických stavov, ktoré spôsobili predčasný pôrod.
Po začiatku pôrodu je cieľom znížiť riziko patologických stavov a infekčných komplikácií u matky a plodu.
Neliečivá liečba
Na liečbu tehotných žien, ktoré hrozili predčasným pôrodom, je potrebné predpísať odpočinok v posteli. Môžete použiť fyzioterapeutické prostriedky, ako je elektrolýza maternice, jej vystavením striedavému sínusovému prúdu s frekvenciou v rozmedzí od 50 do 500 Hz a silou prúdu do 10 mA, elektroanalgézia, elektrolýza, akupunktúra.
Liečba drogami
1. Pre hrozivý a začínajúci pôrod menujte:
Sedatíva (prípravky z kozlíka lekárskeho, materinej dúšky);
Látky, ktoré znižujú kontraktilitu maternice (síran horečnatý, terbutalín, indometacín) (A).
Prevencia syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov je povinná; na urýchlenie dozrievania pľúc plodu je tehotnej žene predpísaný dexametazón v dávke 12 mg denne počas 2 dní; ak nedošlo k pôrodu a gestačný vek nepresiahne 32 týždňov, odporúča sa opakovať priebeh liečby dexametazónom v rovnakej dávke po 7 dňoch (A).
2. Na začiatku pôrodu:
Na stimuláciu pôrodu sa oxytocín a (alebo) prostaglandíny používajú v rovnakom režime ako na včasné dodanie. Finančné prostriedky stimulujúce kontrakcie maternice by mali byť podávané opatrne a prísne kontrolovať povahu kontraktilnej aktivity maternice.
3. Pri rýchlom a rýchlom predčasnom pôrode:
Používajte lieky, ktoré brzdia pôrod (tokolytiká) (až kým sa krčok maternice neotvorí do 2 cm).
4. Predčasný pôrod je možné vyvolať umelo (vyvolaný predčasný pôrod) v dôsledku závažnej patológie tehotnej ženy a dokonca aj úmrtia plodu. Na ich vzrušenie sa používa oxytocín, prostaglandíny (prostaglandíny sa môžu podávať intravenózne, intra- a extraamniálne).
Ďalšie riadenie
Po predčasnom pôrode sa žena sleduje rovnako ako po normálnom pôrode. Ak chce žena mať v budúcnosti deti, musí sa podrobiť dôkladnému vyšetreniu, aby sa eliminovali príčiny predčasného pôrodu.
Po predčasnom pôrode sa dieťaťu venuje osobitná pozornosť, pretože má známky nezrelosti. Predčasne narodené deti netolerujú rôzne stresové situácie, ktoré vznikajú v súvislosti s nástupom mimomaternicového života. Ich pľúca ešte nie sú dostatočne zrelé na to, aby mohli adekvátne dýchať, tráviaci trakt ešte nie je schopný úplne asimilovať niektoré základné látky obsiahnuté v mlieku. Slabá je aj odolnosť predčasne narodených novorodencov voči infekcii, v dôsledku zvýšenia rýchlosti tepelných strát je narušená termoregulácia. Zvýšená krehkosť ciev je predpokladom krvácania, najmä v mozgovej komore a krčnej mieche.
Najbežnejšími a najťažšími komplikáciami pre predčasne narodené deti sú syndróm respiračnej tiesne, intrakraniálne krvácanie, infekcia a asfyxia. Deti narodené matkám s rôznymi extragenitálnymi chorobami, s gestózou alebo s placentárnou nedostatočnosťou môžu mať príznaky spomalenia vnútromaternicového rastu.